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CORPI MOBILI, LAMPI E DISTACCO DI RETINA

Definizione

Il distacco di retina consiste nella separazione della retina dalla parete interna dell'occhio.


Distacco di retina

Cause, incidenza e fattori di rischio

La retina è una sottile membrana nervosa che riveste internamente l’occhio e che consente la visione al pari della pellicola che registra le immagini nella macchina fotografica.

La retina può distaccarsi dalla parete interna dell'occhio nei modi seguenti:

    * Distacco retinico regmatogeno: consiste in una lacerazione retinica che consentendo il passaggio di liquido vitreale sotto la retina e la distacca dalla parete oculare interna. Oltre il 40 % dei distacchi retinici si presentano in soggetti miopi, mentre i traumi sono responsabili di circa il 10 % dei casi.
    * Distacco retinico essudativo: è causato dalla fuoriuscita dai vasi sanguigni di liquidi (detti essudati) per alterazioni circolatorie, infiammatorie e tumorali.
    * Distacco retinico trazionale: dovuto alla trazione esercitata da membrane formatesi a seguito di lesioni emorragiche, infiammatorie e traumatiche. E' frequente nella retinopatia diabetica proliferante.

Sintomi

Il corpo vitreo è un gel trasparente che riempie internamente l’occhio. La sua degenerazione (tipica nell'età avanzata o nei soggetti miopi) provoca:

    * la formazione di piccoli addensamenti di vario aspetto (mosche e/o ragnatele), di colore scuro, mobili che se numerosi possono disturbare la visione (miodesopsie). Queste opacitàvengono comunemente chiamate "corpi mobili" .
    * La stimolazione della retina da parte del gel degenerato provoca invece la percezione di "lampi" o di piccole luci intermittenti (fotopsia).

Nella persona in cui si verifichi un distacco di vitreo e che presenti contemporaneamente delle aderenze più tenaci fra il vitreo e la retina oppure presenti assottigliamenti retinici, il distacco del vitreo può provocare la formazione di una rottura della retina e quindi il distacco regmatogeno. I sintomi del distacco regmatogeno sono:

    * fotopsie
    * miodesopsie
    * percezione di una tenda scura in periferia
    * diminuzione notevole della vista nel caso in cui il distacco interessi la porzione centrale della retina.

Diagnosi

    * Anamnesi: sapere se il soggetto è miope, diabetico, se ha subito un trauma, da quanto tempo si sono manifestati i sintomi permette di stabilire che tipo di distacco è, l'evoluzione e la prognosi.
    * misura dell'acuità visiva
    * esame alla lampada a fessura
    * misurazione del tono oculare: normalmente in un occhio con distacco di retina il tono risulta essere più basso della norma.
    * esame del fondo oculare; permette di vedere direttamente il distacco di retina regmatogeno che si presenta convesso, ondulato e mobile e le eventuali rotture retiniche.

Trattamento

    * Trattamento laser:

- delle rotture retiniche o degli assottigliamenti retinici come prevenzione del distacco di retina regmatogeno.

- delle zone di retina ischemica (insufficiente apporto ematico) come prevenzione del distacco di retina trazionale causato dal diabete.

    * Trattamento chirurgico nel caso la retina sia scollata o la trazione esercitata dalle membrane formate sia eccessiva.

Evoluzione e prognosi

Qualsiasi tipo di distacco di retina se non trattato tende con il tempo a peggiorare limitando sempre di più la funzionalità visiva dell'occhio che alla fine diviene cieco.

A chi rivolgersi

E' sempre utile sottoporsi a visita oculistica nel caso in cui compaia o aumenti repentinamente la percezione di "mosche volanti" o "lampi". Se il soggetto è miope o diabetico è opportuno sottoporsi a visita oculistica periodica per la valutazione del fondo dell'occhio e per un eventuale trattamento preventivo.

RETINOPATIA DIABETICA

Definizione

Laretinopatia diabetica è una patologia retinica causata dalle alterazioni dei piccoli vasi ematici a cui vanno incontro i pazienti affetti da diabete, sia nelle forme di diabete non insulino-dipendente (tipo 2, dell'adulto), sia nel diabete insulino-dipendente (tipo 1, giovanile) in cui le complicanze oculari sono più frequenti e potenzialmente più gravi.


Retinopatia Diabetica

Cause, incidenza e fattori di rischio

L'incidenza della retinopatia è andata crescendo in relazione all'aumento della durata media della vita del diabetico ed è passata dal 15% di 50-60 anni fa al 50% e più degli ultimi anni. I pazienti diagnosticati come diabetici prima dei 30 anni di età presentano una retinopatia diabetica nel 50% dei casi dopo 10 anni e ben del 90% dopo 30 anni. il rischio di cecità è di circa 25 volte maggiore nei diabetici rispetto ai non diabetici.

L'instaurazione e l'evoluzione della retinopatia sono secondarie alle anomalie endocrino-metaboliche della malattia, legate alla componente genetica e ad altri fattori di rischio: superalimentazione, obesità, ipertensione arteriosa, anemia, vita sedentaria etc.

La malattia diabetica produce alterazioni delle pareti dei capillari retinici, con fuoriuscita di liquido dalle pareti alterate (formazione di edema retinico: accumulo di liquidi nello spessore della retina), ed alterazioni occlusive, con conseguente sofferenza dei tessuti per ridotto apporto ematico (ischemia retinica).

Prevenzione

Tutti i pazienti diabetici dovrebbero essere sottoposti a periodici controlli oculistici con esame del fondo oculare, la cui frequenza è stabilita di volta in volta dal diabetologo o dall'oculista in relazione alla situazione clinica generale ed oculare.

Sintomi

La retinopatia diabetica (R.D.) si può schematicamente suddividere in non proliferante e proliferante.

La R.D. non proliferante è caratterizzata dal varie lesioni retiniche che nella fase iniziale della malattia costituiscono la cosiddetta "retinopatia diabetica 'background':

    * microaneurismi (piccole dilatazioni dei vasi retinici)
    * emorragie retiniche
    * edema retinico
    * essudati duri (piccoli depositi lipidici giallastri secondari all'edema retinico)

In questa fase si possono avere alterazioni della regione maculare (la parte centrale della retina, molto importante per la visione), che causano una riduzione visiva più o meno grave:

    * maculopatia edematosa (l'edema può essere localizzato o diffuso)
    * maculopatia ischemica

Quando le alterazioni ischemiche si fanno più accentuate si ha la cosiddetta "retinopatia diabetica pre-proliferante" caratterizzata da:

    * noduli cotonosi: detti anche essudati molli, rappresentano alterazioni ischemiche delle fibre nervose retiniche.
    * anomalie microvascolari intraretiniche: dilatazioni anomale dei capillari retinici.
    * alterazioni venose: vene di calibro irregolare
    * assottigliamento e occlusione delle arteriole
    * infarti emorragici: caratterizzati da emorragie retiniche rotondeggianti di colore scuro.

 

L'ischemia retinica porta alla produzione di sostanze che stimolano la crescita di vasi anomali (neovasi): la R.D. proliferante. è caratterizzata dalle seguenti alterazioni:

    * neovascolarizzazione: i neovasi, che possono essere retinici e/o papillari (cioè formarsi a livello della testa del nervo ottico, che è detta papilla) sono fragili e possono sanguinare o formare delle aderenze tenaci con il corpo vitreo ed esercitare una trazione sul delicato tessuto retinico; N.B. in alcuni casi si verifica la formazione, a livello dell'iride, di neovasi (rubeosi iridea) che possono determinare un aumento della pressione oculare (glaucoma neovascolare)
    * emorragie vitreali: il sanguinamento dei neovasi può essere improvviso e abbondante causando un rapido e grave calo della vista; il sangue può riassorbirsi spontaneamente, ma la retrazione del sangue coagulato può peggiorare l'effetto di trazione sulla retina
    * distacco retinico: le trazioni esercitate sulla retina dal tessuto fibrovascolare che avvolge i neovasi e dai coaguli vitreali, producono sollevamenti del tessuto retinico (distacco retinico trazionale) e possono lacerare la retina stessa(distacco retinico regmatogeno).

Diagnosi

    * visita oculistica con determinazione dell'acuità visiva, esame del segmento anteriore con lampada a fessura, misurazione della pressione oculare, esame del fondo oculare
    * fluorangiografia retinica (consiste nell’esame della retina dopo iniezione endovenosa di un colorante, la fluorescina) per valutare più approfonditamente le alterazioni vascolari e stabilire le indicazioni per l'eventuale trattamento laser.

Evoluzione e prognosi

Se la retinopatia diabetica non viene tenuta sotto controllo medico evolve più o meno rapidamente. Si avrà pertanto una emorragia vitreale persistente e le membrane fibrose tenderanno a proliferare sempre di più fino a quando l'occhio non diverrà cieco (anche perché spesso si associano cataratta e glaucoma).

Nel giovane il quadro retinico è sempre più grave rispetto ad un adulto.

Solo un attento controllo glicemico e dei fattori favorenti la retinopatia diabetica insieme ad un attento controllo internistico ed oculistico possono se non bloccare almeno ritardare l'evoluzione della malattia stessa.

Trattamento

    * è fondamentale controllare scrupolosamente i valori glicemici evitando i bruschi scompensi metabolici, e ridurre altri fattori di rischio, quali l'ipertensione, che possono peggiorare la prognosi a lungo termine.
    * farmaci vasoprotettori, antiaggreganti o fluidificanti del sangue possono essere associati alla terapia ipoglicemizzante.
    * in caso di edema maculare con riduzione visiva può essere indicata una terapia laser per fotocoagulare i vasi che lasciano fuoriuscire il liquido e favorire il riassorbimento dell'edema retinico e degli essudati duri.
    * nelle forme di r. d. pre-proliferante e proliferante la fotocoagulazione laser della retina ischemica può impedire la formazione dei neovasi o determinarne il riassorbimento

in caso di emorragie vitreali recidivanti o di distacco retinico trazionale e/o regmatogeno si rende necessario un intervento chirurgico.

OCCLUSIONE ARTERIOSA E VENOSA

Definizione

Occlusione della arteria centrale della retina, della vena centrale della retina o di una delle

loro diramazioni.


Occlusione della vena centrale della retina


Occlusione della arteria centrale della retina

Cause e fattori di rischio

L'occlusione di un vaso arterioso è dovuto principalmente a:

    * una ostruzione del vaso per un ateroma (deposito di grasso che ispessisce la parete interna delle arterie) o una infiammazione del vaso (arterite).
    * un embolo di varia natura che parte dal cuore o dalla carotide.
    * un aumento repentino della pressione oculare (anche per pressione accidentale sul bulbo durante interventi chirurgici).

L'occlusione di un vaso venoso può essere causato da: diabete, aumento della pressione oculare, infiammazione di un vaso o alterazioni del sangue; spesso avviene in persone anziane arteriosclerotiche ed ipertese.

Sintomi

I sintomi di una ostruzione arteriosa o venosa dipendono molto dal vaso colpito e soprattutto dalla zona di retina interessata; l'ostruzione di un piccolo vaso periferico spesso rimane asintomatica, mentre l'interessamento di un vaso che irrora o drena la parte centrale della retina può compromettere notevolmente il visus. E' importante anche il periodo che intercorre fra i primi sintomi e la terapia applicata.

L'ostruzione dell'arteria centrale della retina provoca:

    * notevole riduzione della vista (talvolta cecità improvvisa), spesso preceduto da amaurosi fugace(cecità temporanea)
    * i vasi arteriosi della retina risultano essere ristretti e la retina assume un aspetto biancastro sul quale spicca il colore rosso della macula "macula rosso ciliegia" (la macula è la zona per la visione distinta).

L'ostruzione della vena centrale della retina provoca:

    * diminuzione della vista che raramente raggiunge la gravità dell'occlusione arteriosa (può esserlo se l'ischemica retinica o l'edema della macula è notevole)
    * i vasi venosi della retina sono tortuosi e dilatati con presenza di emorragie retiniche; è presente qualche piccolo infarto retinico (sotto forma di essudato cotonoso), edema della papilla (porzione intra-oculare del nervo ottico) ed edema maculare.

Diagnosi

    * anamnesi: alla ricerca di eventuali malattie sistemiche
    * misura dell’acuità visiva
    * visita oculistica con esame del fondo.
    * angiografia retinica con fluoresceina (FAG)
    * visita cardiologica ed internistica per ricercare patologie sistemiche.
    * esame delle carotidi con metodi non invasivi e invasivi

Evoluzione e prognosi

Nella occlusione arteriosa la retina, con il tempo, riacquista la sua trasparenza e riappare normale ma purtroppo se la macula è stata interessata la vista rimane notevolmente bassa.

Nella occlusione venosa invece la vista è meno compromessa e talvolta si può avere un recupero completo.

Trattamento

Se l'occlusione arteriosa è presente da poche ore si può praticare:

    * massaggio oculare o paracentesi della camera anteriore (cercando di spostare l'eventuale embolo)
    * farmaci vasodilatatori
    * tentare di sciogliere il coagulo con farmaci trombolitici.
    * farmaci per trattare malattie sistemiche (la pressione oculare o l'infiammazione dell'arteria).

Se siamo in presenza di una occlusione venosa è opportuno:

    * curare la patologia di base
    * sospendere l'eventuale uso di contraccettivi orali.
    * ridurre la pressione oculare
    * farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti delle piastrine
    * laser terapia nel caso la retina presenti delle aree ischemiche (pericolo di neovascolarizzazione e successive complicanze: emorragie ed ipertono) e/o edema maculare.

DEGENERAZIONE MACULARE LEGATA ALL'ETA'

Definizione

Malattia degenerativa, tipica dell’età avanzata, che colpisce la parte centrale della retina chiamata macula, deputata alla visione distinta degli oggetti.



Cause, incidenza e fattori di rischio

La degenerazione maculare legata all’età è, nei paesi industrializzati, la principale causa di cecità legale nei soggetti con età superiore a 50 anni.

Non esiste una causa specifica di questo tipo di lesione, anche se i processi di invecchiamento, i danni prodotti dall’esposizione alla luce ed alterazioni vascolari e circolatorie concorrono alla formazione delle lesioni tipiche di questa malattia.

    * La manifestazione clinica più precoce è rappresentata dalle drusen:presenza di piccoli depositi rotondeggianti giallastri di sostanze derivate da un alterato metabolismo delle cellule retiniche. La vista nella maggioranza dei casi rimane buona ma può peggiorare se evolve verso una delle due principali forme di maculopatia.
    * La forma non essudativa o atrofica; è il tipo più comune di degenerazione maculare legata all'età. Si forma un'area circolare biancastra per atrofia dell'epitelio pigmentato (strato di cellule che riveste esternamente la retina con funzione di regolazione del nutrimento e di rinnovo della stessa) e della coriocapillare (importante struttura vascolare che fornisce nutrimento alla retina). La funzionalità visiva è relativamente conservata e l'evoluzione è lenta.
    * La forma essudativa è caratterizzata dalla neovascolarizzazione coroideale: quest’ultima è la formazione di vasi anomali, che provengono dalla coriocapillare, al di sotto dell’epitelio pigmentato della retina. I neovasi determinano essudazione (fuoriuscita di liquido negli spazi extravasali) o emorragie con gravi conseguenze per la vista, che può ridursi in modo grave ed improvviso.

Sintomi

I sintomi principali sono:

    * Metamorfopsie: sono distorsioni delle immagini dovute al sollevamento della retina per l’essudazione e/o la proliferazione dei neovasi.
    * Riduzione visiva o comparsa di scotomi: la riduzione visiva può essere di vario grado e più o meno rapida a seconda del tipo di lesione e della sua sede; gli scotomi sono aree in cui la visione è molto ridotta o assente (di solito il paziente percepisce una macchia scura più o meno densa in posizione centrale o paracentrale).

Diagnosi

    * visita oculistica con determinazione del visus per lontano e per vicino
    * esame del fundus
    * test di Amsler (carta quadrettata: alcune righe risultano distorte). Il paziente inoltre dovrà utilizzarlo a casa per notare eventuali modificazioni.
    * eventuale angiografia retinica con fluoresceina e/o verde indocianina (FAG, ICG-A)

Evoluzione e prognosi

Le drusen sono un reperto molto frequente quando si osserva la retina di una persona anziana; nella maggior parte dei casi rimangono stazionarie e la vista è buona o solo lievemente ridotta. Talvolta possono evolvere nelle due forme di maculopatia: quella atrofica evolve molto lentamente e lascia una visione relativamente buona, mentre quella essudativa può evolvere velocemente e la vista risulta essere molto ridotta.

Trattamento

    * Preventivo: protezione dalle radiazioni UV.
    * Medico: sostanze antiossidanti, vitamine, precursori dei pigmenti maculari o dei fosfolipidi delle membrane recettoriali.
    * Laser: solo nelle forme essudative (trattabili solo il 13% in base alla FAG).
    * Terapia fotodinamica: indicata in alcune forme di maculopatia essudativa.
    * Chirurgico: in pochi casi selezionati (rimozione chirurgica, traslocazione).

CORIORETINOPATIA SIEROSA CENTRALE

Definizione

Edema (accumulo di liquidi) che causa un sollevamento della retina spesso circoscritto alla regione maculare, deputata alla visione distinta degli oggetti.

Cause, incidenza e fattori di rischio

La causa non è conosciuta; colpisce soggetti giovani, prevalentemente maschi tra i 20 - 40 anni. Sembra che gli stress psicofisici possano giocare un ruolo nell'insorgenza di questo tipo di lesione (malattia dei "manager").

Sintomi

    * Annebbiamento visivo con vista ridotta a 5-7/10.
    * Scotoma positivo: sensazione di un velo dinanzi agli occhi
    * Micropsia:diminuzione delle dimensioni delle immagini
    * Metamorfopsia:alterazione della forma delle immagini

Controllando il fondo dell'occhio:

    * sollevamento rotondo sulla retina, ben delimitato.

Talvolta questo edema si trova lontano dalla macula ed il paziente non ha alcun sintomo.

Diagnosi

    * Anamnesi: sapere se è la prima volta che insorge la sintomatologia e da quanto tempo dura permette di approntare una adeguata terapia.
    * Misura dell’acuità visiva
    * Visita oculistica e controllo del fondo oculare
    * Reticolo di Amsler (carta quadrettata; alcune righe risultano distorte)
    * Fluorangiografia

Evoluzione e prognosi

Normalmente si assiste ad una remissione spontanea (80-90% dei casi) ma talvolta residua un lieve deficit visivo. Nel 40 % dei casi si assiste a recidive.

Trattamento

Normalmente non occorre alcun trattamento, ma se la vista viene ridotta o l'episodio dura da più di 4 mesi si esegue un trattamento laser nell'intento di chiudere il piccolo punto di fuga situato nell'epitelio pigmentato (strato di cellule che riveste la retina) dal quale fuoriesce il liquido.

RETINOPATIA PIGMENTOSA

Definizione

Degenerazione retinica che interessa la retina e l'epitelio pigmentato, detto anche "tapetum" (strato di cellule che riveste esternamente la retina e che è deputato al nutrimento e al rinnovo della retina stessa). Perciò viene anche denominata "degenerazione tapetoretinica".



Cause, incidenza e fattori di rischio

La malattia è determinata geneticamente: la trasmissione è per lo più recessiva, talora dominante, eccezionalmente legata al sesso. Colpisce ambedue gli occhi, ha un decorso lento che inizia prevalentemente nell'infanzia e sovente porta a cecità nell'età media o avanzata.

Sintomi

    * Emeralopia: (cecità notturna) notevole diminuzione della capacità visiva al buio o in ambiente scarsamente illuminato.
    * Restringimento concentrico del campo visivo, per cui il paziente vede come attraverso un binocolo (visione tubulare).
    * La vista rimane buona per molti anni.
    * Il fondo della retina presenta accumuli di pigmento irregolari vicino ai vasi, vasi assottigliati e la papilla (porzione intra-oculare del nervo ottico) assume un colore pallido, cereo.
    * Si possono associare inoltre cataratta, glaucoma ad angolo aperto, cheratocono, miopia e un'ampia varietà di malattie sistemiche.

Diagnosi

    * anamnesi: è importante sapere se ci sono familiari già affetti da questa patologia, individuare eventuali manifestazioni sistemiche o oculari.
    * visita oculistica con esame del visus, del fondo oculare e tonometria
    * campo visivo
    * esami elettrofunzionali: molto importanti perché indicano una disfunzione delle celluleretiniche e del nervo ottico.

Evoluzione e prognosi

La malattia tende progressivamente a peggiorare anche se un paziente su quattro mantiene una buona vista nonostante gli esami elettrofunzionali ed il campo visivo siano notevolmente alterati. Dobbiamo però tenere conto che circa la metà dei pazienti entro i 50 anni presenta un visus di 1/10 o meno.

Trattamento

Attualmente nessuna terapia permette buoni risultati; sono stati provati numerosi farmaci o associazione di farmaci ma il risultato non è confortante. In futuro, la terapia genica e l’impianto di cellule staminali forse potranno fornire migliori risultati.